人為因素分析與分類系統應用於臺鐵事故分析之研究

doi:10.6846/tku202400535

機構典藏 > College of Business and Management > Graduate Institute & Department of Transportation Management > Proceeding > Item 987654321/127273

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Title:	人為因素分析與分類系統應用於臺鐵事故分析之研究
Authors:	陶治中;陳麒安
Keywords:	國營臺灣鐵路股份有限公司;鐵路事故;人為因素分析與分類系統;安全管理系統;DEMATEL-ISM;決策實驗室分析法
Date:	2024-12-05
Issue Date:	2025-04-07 12:05:33 (UTC+8)
Publisher:	中華民國運輸學會
Abstract:	國營臺灣鐵路股份有限公司（以下簡稱臺鐵）每年發生至少500件事故，且大多數造成事故的原因為人為因素，事故是由系統中一連串的問題所導致，當多個問題同時出現時就會發生嚴重事故，所以分析事故之觀點應由第一線人員之觀點提昇至系統之觀點，方能深入思考整個組織潛在肇因，故本研究首先將探討造成臺鐵重大行車事故之原因，找出組織對於第一線人員之影響，接著探討如何減少組織對於人員衝擊之改善方案。本研究總共分為五個階段，第一階段首先分析運安會事故報告，發現造成臺鐵重大行車事故的原因為人員與管理層面；第二階段分析人員與管理層面之關聯，以人為因素分析與分類系統(HFACS)之為基礎，使用決策實驗室分析法結合詮釋結構模式（DEMATEL-ISM），得出組織文化與監管單位是影響事故之根源；第三階段為改善組織文化與監管單位，須建立健全與完善的通報機制，強化事故預防的安全管理，故須推動安全管理系統（Safety System Management, SMS），方能提昇鐵路運輸之安全水準，故本研究第三階段首先使用修正式德爾菲法(Modified Delphi Method)，整理安全管理系統之構面與影響因素；第四階段使用第三階段之構面與影響因素，使用決策實驗室分析（DEMATEL）排序重要程度。研究結果發現最重要的構面是規劃，此構面下重要的影響因素為安全目標與政策、重視安全的單位文化、風險評估與管理；第二重要的構面為組織與未來發展，此構面下較重要的影響因素為鐵路相關的法律、智慧鐵道相關系統；第三重要的構面為行動，此構面下較重要的因素有文件管理系統、事故事件調查與改善。最後經由專家評估在資源有限下，各構面下之因素長期短期可行性，結果得知：在規劃構面，短期可改善的因素有安全目標與政策、風險評估與管理、安全管理系統教育訓練與資源；在執行構面，短期可改善的因素有緊急事故與防災應變、組織訊息傳達與溝通、風險衡量與管理；在查核構面，內部審查與評估、風險評估與通報系統兩因素皆為短期可改善之因素；在行動構面，短期可改善的因素是文件管理系統；在組織與未來發展構面，智慧鐵道是長期與短期皆須發展的項目，智慧鐵道是臺鐵目前準備推動之項目，故智慧鐵道將是短期長期發展之重點，投入較多資源導入智慧鐵道的同時，亦應投入相對的資源教育組織內部成員如何使用智慧鐵道與其目的，方能減少成員對於智慧鐵道認知差異。鐵路相關法律、組織協調與改善建議則為長期改善因素。
DOI:	10.6846/tku202400535
Appears in Collections:	[Graduate Institute & Department of Transportation Management] Proceeding

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