| 摘要: | 台灣地區十大死因癌症已蟬聯多年之首，癌症險成為每人必備保單之一。隨著二代健保上路，醫療體系住院標準相較過去變的更嚴格，在保戶住院條件變嚴格情況下，癌症中醫門診成為投保癌症險保戶新的看診選擇，更成為癌症險門診理賠支出的龐大負擔。中醫門診多為療養屬非必要性治療，這與癌症險條款約定中，針對癌症病症的門診治療理念不符。對此，保險公司會有特定合作的中醫師，針對癌症險理賠浮濫的中醫門診，進行醫務諮詢醫師專業見解。本研究主要目的可歸納以下二點：一、彙整既有癌症中醫門診醫務諮詢資料，分析影響中醫師判斷癌症中醫門診給付條件的變數，並探討各變數與給付次數的關聯性。二、利用背景交叉分析與專家訪談，分析哪些變數對於中醫師在判斷癌症中醫門診是顯著的，及合理給付次數之關聯性。
本研究彙整某人壽保險公司2013年至2017年癌症中醫門診醫務諮詢資料，將醫務諮詢醫師建議次數依給付頻率分類，並分別與諮詢單上面的變數做敘述性統計分析、交叉分析與無母數卡方檢定加以了解其關聯性，再就本研究樣本數中找出與四個顯著變數符合與不符合的案例作研議，最後擬定訪談大綱，擇定不同領域之專家作深度訪談。發現四項結論： 一、該公司醫務諮詢醫師回覆建議全部給付比例為42.8%。二、本研究影響該公司醫務諮詢醫師建議首要因素為客戶五年內有無接受西醫放化療、次要因素為五年內有無罹患癌症。三、癌症中醫門診使用特殊中藥不會影響醫師建議次數。四、西醫為主中醫為輔的合併治療是現今治療癌症完整的療程。
本研究提供理賠人員在面對癌症中醫門診案例時，可參考本研究結果，判斷理賠金額與次數之合理性，進而降低癌症中醫門診醫務諮詢的次數與成本，增加理賠效率。 |